中医执业医师考试中医诊断学辅导笔记(74)
三、
中医病案的书写格式
（－）门诊病案
由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：
门诊首次病案书写格式及内容
姓名 性别
年龄 职业
工作单位 就诊时间
问诊：
主诉：
病史：
望、闻、切诊：
辨症分析：
诊断：（病名后的括号内写证型）
治法
方药：（方名、药味及剂量）
医嘱：
医师签全名：
年 月 日
（二）住院病案
住院病案格式的内容和要求
住院号
姓名 性别
年龄 婚否
民族 籍贯
职业 工作单位
家庭住址 入院日期
病史陈述者 病史采集时间
发病节气 家属姓名
电话号码
（1）问诊
①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。
②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按"十问"了解一般情况。
③既往史：了解过去的健康和患病情况。
④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动
卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。
⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
（2）望诊：
①全身：
神：神志是否清醒，精神如何。
色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。
形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。
②分部：舌象：应详细描述。
描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。
排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。
（3）闻诊
①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。
（4）切诊
①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。
②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。
（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。
（6）四诊摘要
（7）辨证分析
（8）诊断：
中医病名（证型）
西医病名
（9）治疗计划
①治则
②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。
③调护
实习医师
住院医师（签全名）
主治医师
年 月 日
时间：06-10 责任编辑：Adamina_1026
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