对新型农村合作医疗的现状调查分析及建议

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 独小沛
　　
　　【内容摘要】改革开放以来，我国农村合作医疗作为农民唯一的医疗保障，几经起落，其形式和制度都发生了很多变化。新世纪伊始，新型合作医疗制度担负起农民医疗保障的重任，而要缓解农村医疗保健中存在的困难，还有很多问题需要解决。本调查报告分析了新型农村合作医疗制度在江苏几个县市的运行现状及制度实施的成效，指出其存在的问题并提出了完善新型农村合作医疗制度的意见和建议。
　　
　　【关键词】　新型合作医疗农村财政 调查
　　
　　党的十六大明确提出了要在本世纪头20年，集中力量全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会；2006年中央1号文件又提出建设社会主义新农村的建设目标。目前除一些经济发达地区的农村以外，绝大多数农村地区经济发展水平比较落后，农民的生产和生活还缺乏许多必要的保障，农业生产所面临的风险难以回避，农民抵御风险的能力还十分脆弱。
　　
　　1 选题背景
　　
　　随着经济体制改革的深化和公共财政体制的建立，中国的公共卫生体制建设取得了一些突破性的进展，但主要局限于城市，而广大农村的公共卫生问题还没有引起广泛的关注。作为公共卫生体制的核心内容，医疗保障体制得到了各级政府的特别重视。中国关于农村公共卫生体制的研究始于20世纪50、60年代的农村合作医疗体制，主要适用于计划经济体制的需要。以社会主义市场经济体制为背景，探讨中国农村公共卫生体制构建问题的研究非常有限，已有的研究也只局限于农村传染病防治等相关问题。
　　20世纪80年代之后，以市场化为导向的改革使得原有的农村合作医疗体系逐步瓦解，尤其是地方财政分权体制改革，致使农村乡村没有财力保证原有合作医疗体系正常运转，因此，农民“因贫致病、因病返贫”问题日渐突出。2003年的“非典”虽然没有波及广大农村，但各地的血吸虫、禽流感等传染病又在蔓延，单靠农民自身的力量无法解决上述问题。因此，重新构建新型农村医疗保障制度的重任已迫在眉睫。
　　
　　中国是一个具有近9亿农民的发展中大国，建设农村医疗保障制度既不能走发达国家的老路，也不可能照搬目前城市依赖国家和社会救济的传统保障模式，应立足于农村，鼓励农民从自助走向互助，以合作的力量为主，配之于国家和社会的一定扶助。这是一种由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，集体和政府多方筹资、以大病统筹为主的农民互助型医疗保障制度。2003年江苏省开始试点推广新型合作医疗，建立起了以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度并取得了初步进展。同年9月省政府确定新沂市等10个新型农村合作医疗省级试点县，当年就有640多万农民参加，参合率达到了85.03%，基金到位率达到99.5%以上，共筹集资金1.99亿元，累计补偿1.51亿元，基金使用率达76%。全省共有486.2万人获得补偿，占参合总人数的78.13%。截至2006年2月，全省共有67个县（市、区）实行新型农村合作医疗制度、占县（市、区）总数的72%，人口覆盖率达到48.7%居全国之首。省财政安排新型农村合作医疗补助资金2.15亿元。以省辖市为单位，各市的人口覆盖率均达到60%以上。全省累计有6000多万农民享受到合作医疗费用补偿，住院医药费用平均有40%得到报销，大多数地区的最高补偿额达到了2～3万元，苏南的部分县最高补偿额达到了5万元以上，有效地缓解了广大农民因病致贫、因病返贫现象。
　　本着理论学习与社会实践相结合的理念，2006年暑期南京审计学院“江苏新型农村公共卫生体系”调研小分队，以“新型农村合作医疗制度”为题，选择苏州市的昆山和常熟、南京市的珠江镇、南通市的海安县、淮安市的淮阴区和涟水县进行了系统调研。
　　
　　2　新型农村合作医疗制度调查现状
　　试点至今，新型农村合作医疗制度已经推行了近四年，在实施过程中还存在哪些问题？农民还有哪些愿望和要求？如何才能使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力？通过与当地卫生局、劳动保障局等部门开展座谈，走访乡镇卫生站院、村卫生室，并深入到农户中进行随机抽样调查，以问卷方式了解农民的真实想法，体会当前农民的生存状况。在调研中，我们发现新型农村合作医疗制度实施后，取得了一定的社会效益，受到了大部分农户的认可，但也暴露出不少问题。
　　
　　2.1　卫生资源分配南北不均，农民满意度各不相同
　　
　　2．1．1　基层医疗卫生资源分配不均衡
　　
　　可以看出：在经济发达的昆山，农民对医疗设施和医务人员服务的满意度均较高，而在经济欠发达的浦口和涟水等地，农民对医疗设施和医务人员服务的不满意度明显增加。在实际调查中，我们也确实发现昆山，常熟等地的村卫生室或服务站，医疗设备齐全，环境干净卫生，病床、电视、空调一应俱全，医疗人员服务周到热情，农民的小病完全可以在临近的卫生室解决，农民对卫生室的满意率极高。而在苏北淮阴、涟水和南京浦口等地情况则大不相同，由于财政紧张等原因，地方政府没有足够的资金用于见效慢、不创收的医疗保健设施建设上，村卫生室的硬件设施和服务条件普遍较差。黑洞洞的房子只有一张桌子和几种常见的药物，旁边还有平板车、摩托车等杂物，环境卫生情况不容乐观。除了一些老人和家庭贫困家庭，大部分村民生病都首选乡镇医院，而不会到村卫生室就诊。
　　
　　2．1．2　农民对合作医疗的满意度差别明显
　　
　　新型合作医疗作为农民自愿参加的互助制度，得到广大农民支持和信任是其存在发展的关键。在调查中我们发现，不管是比较发达的苏南地区，还是相对落后的苏北，农民对合作医疗的认同度都很高，说明80%以上的农民是 “愿意参加新型合作医疗”的，甚至在苏北地区农民参加合作医疗的意愿更强烈。
　　但在“对现行的合作医疗是否满意”的调查中，苏南苏北存在较大差异，“比较满意”一项在昆山比例为78％，而在涟水县仅有43％，且苏北农民对看病难的抱怨明显多于南部发达县市。
　　
　　2．2　政府财政投入不足，影响合作医疗效果
　　
　　2．2．1　农村卫生机构财政资金不足
　　
　　“医疗负担重，只能保吃饭，不能谋发展。”在调查中，一位卫生局领导向我们这样抱怨到。人员工资，县财政只承担很少一部分，绝大多数要靠医疗收入来弥补。虽然近两年各地政府都不同程度的加强了对农村公共卫生的资金投入，但相对于巨大的需求量，仍然显得捉襟见肘，在经济欠发达地区这一问题尤为突出。以南京市浦口区珠江镇为例，05年全镇的各种公共卫生支出近3000万元，而上级财政拨款仅有400余万元，不到总支出的15％，其余85％的缺口则需要各级医疗机构的医疗收入来弥补。医疗机构的经营目的发生了转移，致使"诱导消费"成为可能，不可避免地带来看病价格的居高不下和医药费用的虚高。
　　可以看出，江苏省大部分农村基层卫生机构的资金主要来源于业务收入，上级补助很少，而这些资金缺口最终还是被转移到了农民的头上。因此，减轻农民负担、降低看病价格就成为空谈。
　　
　　2．2．2　经办机构工作经费难以落实
　　
　　建立新型农村合作医疗制度是一项系统工程，政策性强、涉及面广、工作难度大。尽管国家及省有文件要求“合管办”的人员和工作经费要纳入同级财政预算，但目前我省大多数县尚未落实，已发生的费用大都靠卫生事业经费垫付，因而直接影响到其它工作的正常开展。在乡镇一级，合管办一无编制、二无经费，也难以承担面广量大的结报任务。一些县委托商业保险公司经办支付业务，这种做法可以探索，但前提是政府要提供一定的工作及启动经费。如江阴市政府每年要拨付太保公司240万元人员及工作经费，而其他一些县（市）较难办到。由于缺乏工作及启动经费，还影响到合作医疗管理水平的提高，省新型农村合作医疗工作办公室开发的管理软件，在全省面上推进速度还不够快，不少县难以实现计算机管理，主要是县合管办缺乏经费投入。
　　
　　2．3　合作医疗保障水平低，农民实际受益有限
　　
　　以南通市海安县为例，自从03年合作医疗试点以来，共有200万农民参加合作医疗，参合率高于省里80％的标准，共筹资5500万元，人均1200余元。而三年来只有约4.5万农民享受到参加合作医疗带来的报销等实惠，受益率仅有2.9％。除此之外，大病报销比例偏低，解决农民看病困难十分有限。近几年来一直被列为农村死亡原因之首的恶性肿瘤，前期治疗费用就高达10万元之多，后期治疗一年至少30余万元。如此之大的医疗费用支出，两万元的封顶报销对年人均收入只有1000多元的农民来说作用有限，再加上现在乡镇医院医疗设施不完善，农民真正有了重病多会到医疗服务比较完善的大城市医院治疗。几乎各地的合作医疗报销制度都规定，在非指定医院就医不予报销或调低报销比例，农民自付比例加重。
　　
　　2．4　小病报销问题突出，影响农民参合积极性
　　
　　新型合作医疗制度本来的初衷是解决大病致贫问题，在实施过程中，对小病也给予报销则是为了加大参合农民受益面，提高农民参合积极性。但是，由于报销人员（农民）和审核员（定点医疗机构合作医疗办公室工作人员）的信息不对称，再加上职能部门工作人员长期养成的官僚作风，办事人员常常会借各种理由刁难报销农民。在调查中我们发现，农民看小病的费用报销手续繁琐、复杂。哪些可以报销，哪些不可以报销，很多农民并不十分清楚，使得农民抱怨很多。在浦口、淮安的调查中，参加合作医疗并且又过看小病可以报销的农民中，有接近80％的人选择不去报销。问起原因，无一例外都是因为手续繁琐、路程太远不方便。在某些地方，要想报上自己的医药费，还要托关系、走后门才可以。有农民给我们算过这么一笔帐，要报80元的医药费，来回途中的车费钱就得50多元，这还没算上要搭上一天的时间和其他额外费用。如此一来，承诺报销小病的办法不但没能提高农民参保的积极性，反而使很多农民有种上当受骗的感觉。如果这种现象不能得到及时的解决，农民对合作医疗的信任度将会降低，长此以往，新型合作医疗的发展前景令人堪忧。
　　
　　2．5　农民承受能力不均，资金筹集难度不一
　　
　　作为合作医疗资金来源的另一主体，农民个人缴费在整个资金筹集过程中有着很大影响。在对“参加合作医疗每年能够承受的费用金额”调查中，南北差异也比较大。
　　苏南地区经济发达，农民的承受能力也较高，在昆山87%的农民认为自己可以承受人均每年30元以上的费用，而在淮阴有40%的农民认为自己的承受能力低于10元，但恰恰是后者抵御风险能力较差，更加渴望得到医疗保障。另外，在实际调查中我们还发现另一个值得关注的现象：在昆山、常熟等地，由于集体经济发达，个人缴费部分一般直接由村集体缴纳，无需个人负担，资金筹集比较容易，筹资时间也比较短。而在经济欠发达地区，几乎没有村集体经济，个人负担的费用需要向每一户农民筹集，筹资成本较高，时间也比较长，有时需要几个月才能完成筹资任务，影响资金的到位率，也影响报销的及时性。
　　
　　2．6　基层卫生人员学历偏低，医疗服务水平不高
　　
　　卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分，也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。但在调查中我们发现，许多基层卫生机构的医疗卫生人员学历不高，有的甚至没有接受过正规的专业培训，这种状况与卫生部在2004年的统计结果基本吻合。卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明，我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员1.6%，大专学历人员17.1%，中专学历人员59.5%，高中以下学历人员21.8%人 。
　　基层医疗卫生机构从业人员的这种学历结构，直接影响了其医疗服务水平，使得许多村级医疗卫生机构沦为农民买药的药店，间或为年老体弱者提供简单的上门打针挂水服务，不能满足农民的医疗服务需要。
　　
　　3　问题背后的深层次原因探究
　　
　　3．1　经济发展呈现“二元”结构
　　
　　经济发展水平是影响新型农村合作医疗制度建立的根本因素。首先，经济发展水平从总体上制约了当地的财政收入总额，必然也影响财政对农村医疗卫生的投入；其次，经济发展水平的南北差异，也使得农村合作医疗制度建设出现明显的“二元性”。江苏作为经济发达省份，与其他地区相比，无论是政府财力，还是农民自身的承受能力和文化素质，都有着较好的基础。但我省经济发展不平衡，南北差异较大，严重影响我省农村合作医疗制度的整体建设，苏南的昆山借鉴西方发达国家的经验，已经开始初步建立起农村医疗保险制度，并且在借助城镇职工医疗保险的管理平台，建立起比较规范、完善的农村医疗保险管理制度，实现计算机网络化管理，既可以保证报销的规范性，也可以避免人为因素的干扰。而苏北的涟水2004年底才刚刚开始建设新型农村合作医疗制度，相关报销手续仍然是手工操作，不仅效率较低，而且容易滋生腐败等不良后果。
　　
　　3．2　政府对农村公共卫生投入严重不足
　　
　　目前，中国城乡所呈现的二元社会结构一时还难以改变，这不仅导致城乡居民在人均收入上的差距日益拉大，而且也导致了城乡居民在公共卫生服务方面得到的服务差距过于悬殊，“70%的农村人口，只得到不足20%的卫生费用”。根据世界卫生组织2006年公布的数据来看，2003年政府公共卫生投入占GDP的比例中，中国为5.6％，在190个成员国中排名97位。按高强部长 “农村卫生投入只占到全部卫生投入的20％” 的说法，政府对农村的卫生投入实在令人担忧：卫生资源80％集中在城市，其中2/3 的资源集中在大医院，必然导致农村基层卫生服务和资源严重不足。2005年千人拥有医生数，城市为2.13，农村为0.96。千人拥有床位数城市为3.55，农村为0.78 。也就是说，城镇居民在医疗卫生上拥有的社会资源、享有的社会福利、支付的卫生服务能力等方面存在着明显差异。
　　
　　3．3　农村医疗机构服务效率低下
　　
　　为农村居民提供医疗卫生服务的主要机构是村卫生室、乡镇卫生院和县级医疗机构。农民合作医疗的定点医疗单位，也是这三级医疗机构。这三级卫生机构的服务功能和水平，是新型合作医疗制度能否取信于民的又一关键。但是，从全国来看，还存在明显的服务效率低下的问题。目前的医疗服务体制改革，使得医疗服务提供者转型为以服务换取收入的组织，即使是公共卫生机构也不例外。在农村，医疗服务体系呈现民营化趋势。据统计，到2005年，江苏省有2253所村卫生室为公私联合形式运营，165所为私人经营或已变成个体医疗点，占到全部卫生室的约20％。还有一些卫生室在形式上承包给医疗卫生人员，但实质上由于村委员会放弃了管理，而与个体医疗点没有什么差别。同时，乡镇卫生院面向市场，但医疗市场并没有完全放开。所以，无论是民办还是公立，所有卫生服务提供者均以按项目付费的方式向病人收费。在激励结构发生变化之后，供方诱导下的过度消费问题也在乡村医疗部门出现，各级卫生机构和卫生从业人员都缺少主动降低医药成本、提高服务质量的动力，导致医疗费用的畸形增长，使得本来就不充足的新型农村合作医疗基金更加难以捉襟见肘，无法有效解决农民“看病难、看病贵”的问题。
　　
　　3．4　筹资机制尚未完全建立
　　
　　目前施行的新型合作医疗坚持以农民自愿参加为中心，体现了“以人为本”的执政思想。但是国家对新型合作医疗没有建立有效的筹资机制，使得新型农村合作医疗缺乏稳定的资金来源，在坚持农民自愿参加的前提下，各级政府为完成上级下达的任务，又往往给下级政府下达完成比例的各种硬性指标，如江苏规定参合率要达到80%以上。这种自相矛盾的做法常常使基层干部无所适从：既要完成指标，又没有强制执行的手段。所以在实际操作中，基层干部一般采取只好逐门逐户边做工作边收取的方法，但由于农民对新型农村合作医疗的认识程度不同，导致筹资时间长、成本高、效率低，影响了基层干部的筹资时积极性，有的干部存在畏难情绪。还有一些乡村干部为了完成任务，工作方法简单粗暴，挫伤农民参合的积极性。有些地方采取集体垫支、包干方式筹集资金，筹资效率是提高了，但又不利于培养农民主动参合的意识。
　　
　　3．5　农民的认知度有待提高
　　
　　农民是合作医疗制度的直接受益者，是合作医疗制度的主体之一，如果缺失农民的参与，农村合作医疗制度就失去了存在的基础。在“自愿”参加的原则下，农民对合作医疗的认知程度将直接影响其参加合作医疗的态度。农民的认知程度取决于两个因素：一是政府对合作医疗的宣传程度，二是农民自身的接受能力。在调查中，我们发现合作医疗主管部门的宣传教育工作主要是印发一些小册子，张贴一些标语等等，其手段和力度都值得商榷。而农民的接受能力则取决于个人收入水平和文化水平，收入、文化水平较高的农民，接受新生事物的能力更强。但现实中，一般是年轻些的农民文化水平较高，但这部分农民平时多在城市打工，家里多为文化程度较低的老年人，且在家庭经济结构中处于从属地位，即使能够认识到合作医疗的益处，也多因“不当家”而影响资金的及时筹集。此外，受传统思想的影响，多数农民重眼前、轻长远，重事实、轻教育，认为自己目前身强体壮，不需要现在就花“冤枉”钱，更何况现在的报销比例也没有达到农民的预期值。因此，如何让农民在较短的时间内，提高农民对新型合作医疗的认知度，是关系到新型农村合作医疗制度建设成败的关键。
　　
　　3．6　相关的法律保障缺失
　　
　　市场经济是法制经济，法律的颁布与执行为农村合作医疗制度的推行奠定法制的基础。但调查中我们发现，农村合作医疗试点基本上是在各级政府以及合作医疗管理办公室制定的规章制度约束下进行的，地方只是依据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》为基准，并没有正式的合作医疗法规作规范。部门规章条例虽然可在一定程度上起到约束作用，但对农村合作医疗的约束仍是有限的。这样，难免会造成制度在长期运行中缺乏法律依据，以及出现权力部门破坏规章制度的行为，对新型农村合作医疗事业的持久发展造成不利影响。首先，由于医疗卫生改革领域的复杂性，并且涉及农民的切身利益,需要通过立法来确保多层次医疗保障体系和农村医疗卫生事业的改革与建设。其次，国家对公共医疗卫生体系的财政投入，对农村地区医疗卫生的转移支付也应该在法律上给予明确规定，否则容易出现政府决策的随意性和反复性。此外，在农村合作医疗卫生体系的运作和基金管理方面,也应制定公平、公正、公开的各项规章制度，设立非营利性的农村医疗保障管理部门,建立由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构,以确保合作医疗制度的正常运行。否则，农民就会疑虑重重，以至于对国家的方针、政策、措施采取等待、观望态度，甚至出现抵触情绪。
　　
　　4　改进和完善新型农村合作医疗制度的对策思考
　　
　　要实现“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村合作医疗制度”的目标，必须统筹兼顾，合理决策,从各方面来改善农村医疗卫生条件，加强对农村公共卫生的投入，使得新型农村合作医疗真正成为解决农民看病难的一帖“良药”。
　　
　　4．1　缩小南北经济发展差距，有效利用现有卫生资源
　　
　　大力发展苏北经济，寻求适合苏北现实情况的发展模式，如劳务输出规范化、农业生产规模化、农业种植差异化，走与苏南经济发展互补的道路，努力成为苏南经济发展的原料和人才基地，切实缩小南北经济发展的差距。在此基础上，积极整合现有卫生资源，提高资源的使用效率。
　　随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至存在重复建设问题,需要重新进行资源整合。一是应打破行政区划布局,解决乡镇卫生院重复设置问题。乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享,解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近,且生存能力很差的乡镇卫生院,应实行撤、并、转，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量,提高质量，严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置,减少资源闲置浪费。
　　
　　4．2　确立“法定”支出地位，改革人员培养模式
　　
　　能否保障新型合作医疗资金的足额有效供给，建立科学合理、稳定可靠的筹资机制，是农村医疗保障制度的重心之一，也是农村合作医疗实施进行的关键前提。新型合作医疗的筹资机制由以农民筹资为主转为以政府出资为主，体现了城乡统筹、以人为本的科学发展观。无论从社会责任还是资源保障能力来看，中央政府都应在推进新型农村合作医疗中承担主要责任，如果将基层地方政府甚至农民作为责任主体，则很难保障合作医疗筹资的连续性与稳步发展。目前，我国还处在社会主义市场经济建立初期，国家财力对公共卫生尤其是农村的投入不足，不但会影响到2020年全面实现小康的既定目标的实现，也是对广大农民的一种不公平对待。为了确保政府扶持资金的稳定、可靠，应该尽快建立农村医疗卫生支出在政府财政预算中的“法定”支出地位，以法律的形式保障政府对农村医疗保障的长期、有效、稳定的供给。
　　农村卫生事业的发展，新型合作医疗的运作，关键还是靠人。而目前农村医疗卫生人员学历较低、人才匮乏，因此，要改革人才培养模式，强化继续教育制度。一是要定向培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务。由国家安排专项资金，委托高校定向为农村培养全科医生，或由高校与地方政府联合举办面向农村的学员进修班，学生全部定向分配到县、乡、村医疗卫生机构工作，提高农村医疗卫生机构医护人员的学历层次。二是要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训。目前我国各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等与全科医生的标准还相差较远。要加强对在职乡村医生的全科医学教育和培训, 鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育。
　　
　　4．3　规范报销程序，建立医疗费用控制制度
　　
　　4．3．1　改进简化报销手续，使农民真正得到实惠
　　
　　及时、足额地领取到医疗补助，可以在很大程度上增加农民对新型农村合作医疗制度的认同感和参与程度。尤其是在制度开始初期，取得农民信任显得尤为重要。及时报销小额费用，可以通过把补偿过程转入管理部门的内部循环系统完成。如由财政统一拨款建立合作医疗信息系统，在各个定点医疗机构实现计算机联网，对参保农民建立家庭名册、健康状况、结算补偿金额等基础性数据，农民可随时查看。当农民住院看病时，直接按规定实行电脑结算，扣除补偿部分后再收费。补偿部分由医疗机构定期汇总统计上报，由相关部门与医疗机构进行结算，简化农民的报销手续。
　　
　　4．3．2　建立费用公开制度，控制费用虚高
　　
　　严格控制医疗费用的过快增长和不合理支出，是新型合作医疗成败的重要条件和关键因素。目前，农民的看病难、看病贵，一个极其重要的原因就是：农民的收入水平和支付能力，较城镇职工差异悬殊，但是，农民需要支付的医疗服务价格却与城镇职工相同，出现农民支付需求不足与医疗卫生服务供给滞销的两难困境。而建立农村合作医疗，可以提升农民的医疗需求支付能力，但可能会拉动医疗消费价格进一步提升，继而抵消或损失合作医疗制度的效率。因此，必须对农村医疗卫生服务价格实施统一、公开、透明的价格制度，由政府施以强有力的干预，有效控制医疗消费价格的虚高和抬高。
　　
　　现阶段的农村医疗保障的费用控制，可以从以下三方面来控制：
　　
　　（1）完善和加强“总量控制，结构调整”政策方案的实施，该方案在20世纪90年代曾经取得过较好的效果，但由于推广落实不力，使政策没有达到预期的目标。
　　
　　（2）在农村医疗卫生机构积极推广“按病种付费”的政策措施，其实质是按病种实行病种“包干”，超支不需要患者再付费，节支归属于医疗服务提供方，这是国际上通行的医疗保障部门控制医疗费用、避免过度服务的政策。虽然江苏省今年已经开始推行此种制度，但必须对农村单病种制定出科学、合理的诊疗规范和费用标准。
　　
　　（3）施行“降低成本、综合目标控制”策略，围绕成本目标控制，建立健全医药费用信息公示制度，强化制度机构定向监控，建立合理用药、合理检查、合理治疗制度，推进医院信息化管理，给农民带来真正的实惠。
　　
　　4．4　探索科学筹资途径，建立医疗保障新格局
　　
　　资金筹集是办好新型农村合作医疗的基础。筹集资金要广开渠道：一是向农民筹资，提出具体的政策规定，鼓励各地大胆探索各种行之有效的筹资方式，如在农民自愿和知情的前提下，农民个人缴纳的资金可从政府对农户粮食直补费用中扣缴，或采取滚动筹资等，从而降低筹资成本。当然在筹资过程中要与农户签订合同，开具统一的收费发票，做到手续齐全、责任清楚；二是向政府筹资，建议增加省财政扶持苏北、苏中地区的力度，对苏北非财政转移支付县、农业人口较多的市辖区和苏中经济困难的非转移支付县，应该首先合理确定地方各级财政负担比例，然后省级财政再予以一定金额的补助，以推动这类地区更好地开展合作医疗工作。此外，针对目前农村的实际情况，政府还可以考虑通过调整税收的使用方向、开征社会保障税、发行彩票和建立合作医疗基金等方式，为农村合作医疗筹集资金。经济发达的农村应鼓励农民参加商业保险，逐步形成家庭保障、新型农村医疗合作和商业性医疗保险互为补充的多元化保障新格局，将民政、卫生、残联、妇联、卫生扶贫等用于医疗救助的资金有机融合在一起，使农民获得适合其预期与经济承受能力的医疗服务。
　　
　　4．5　改革宣传教育手段，提高农民认知水平
　　
　　政府要依靠行政手段，针对农民对新型合作医疗的认识不足问题，改革宣传教育手段，把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权力与义务以及报销和管理办法等，通过广播、电视、报纸、网络或其他方式详尽地宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。乡镇干部要从宣传发动阶段开始，抓实基础工作，打牢群众基础，既要让群众充分了解合作医疗的先进性，又要认真听取群众的意见，把“人人为我，我为人人”、“利益共享，风险共担”的道理讲透，变农民“要我保”的观念为“我要保”。在工作中要讲究实事求是，把报销范围和比例对农民讲清，不能过分夸大合作医疗的作用，以免农民期望值过高，使结果适得其反。
　　
　　4．6　规范新型合作医疗制度，建立完善法律体系
　　
　　国家应尽快出台农村合作医疗方面的法律法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。通过制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定资金使用办法等。各省、自治区、直辖市在农村合作医疗法的基础上，制订具体的适合本地特点的实施办法。
　　
　　5　结束语
　　
　　为期近二十天的社会实践调查，让我们这些在校大学生耳闻目睹了书本理论知识与社会实践相结合的重要性，感受到了改革开放给广大农民带来的翻天覆地的变化，尤其是农村医疗制度建设方面的不断完善。当然，我们也体会到了农民在实际生活中所面临的困难，也注意到了政府部门在制定和实施有关政策时存在的问题。就我们所学的财政学专业而言，结合这次社会调查的主题，我们充分认识到，各级政府应调整财政支出结构，加大对农村公共卫生的投入，积极探索建立农村医疗救助财政专项转移支付的新思路，以加快农村小康社会的建设，解决“三农”问题。
　　
　　参考书目：
　　　 ［1］林闽钢：《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》《江海学刊》2002.3
　　　 ［2］王小丽　谢玉红：《新型农村合作医疗制度的缺陷与防范分析和》《中国农村卫生事业管理》2006.3
　　　 ［3］杨平：《南通市农村公共卫生事业发展现状及思考》《江苏卫生保健》2006.3
　　　 ［4］陈森　张宁：《大力发挥公共财政作用　加快农村卫生体系建设》《农业经济》2006.5
　　　 ［5］王红漫：《大国卫生之难》 北京大学出版社　2004年3月
　　　 ［6］毕泗生　齐子忠　彭树人：《中国农业、农村、农民前沿问题报告》 人民日报出版社 2003年12月
　　　 ［7］农业部农村经济研究中心：《中国农村研究报告2005》 中国财政经济出版社　2006年2月
　　　 ［8］李和森：《中国农村医疗保障制度研究》　经济科学出版社　2005年11月
　　　 ［9］卫生部统计信息中心：《2005年中国卫生事业发展情况统计公报》　中国卫生部网站　www.moh.gov.cn 2006年4月25日
　　　 ［10］世界卫生组织：《2005年世界卫生报告》 人民卫生出版社　2005年10月
　　　 ［11］《江苏省卫生年鉴》编辑委员会：《江苏省卫生年鉴2006》　 江苏省卫生厅网站　http://www.jswst.gov.cn/　 2006年8月26日
　　
　　南京审计学院经济学院　 04财政（2）班　独小沛
　　指导教师：裴育　孙莉　张新
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